Fracture de l'épaule

Les disjonctions acromio-claviculaires sont classées en fonction du sens et de l’importance du déplacement ainsi qu’en fonction des lésions présentes :

• Le 1^er stade est celui d’une distension sans rupture des ligaments acromio-claviculaires. Il n’y a dans ce cas pas de déplacement de la clavicule. Les symptômes se limitent à une douleur en regard de l’articulation.
• Le 2^ème stade correspond à une rupture complète de ces ligaments acromio-claviculaires. Il existe un tiroir antéro-postérieure de la clavicule : il est possible de la mobiliser d’avant en arrière.
• Le 3^ème stade correspond à une lésion des ligaments coraco-claviculaires. A ce stade apparaît une touche de piano. Cela signifie que la clavicule est ascensionnée et qu’il est possible de la remettre en place en appuyant dessus comme si l’on appuyait sur une touche de piano.
• Le 4^ème stade correspond à une lésion de la chape delto-trapézienne. Le déplacement de l’extrémité latérale de la clavicule est responsable d’une lésion de l’insertion du deltoïde et du trapèze.

Le diagnostic de fracture de l’extrémité proximale de l’humérus est radio-clinique. Elle fait suite à une chute sur le moignon de l’épaule. Il peut également s’agir d’une chute sur la main ou le coude : la tête humérale vient se fracturer en venant s’impacter contre la glène ou l’acromion. Le patient présente une impotence fonctionnelle totale de l’épaule (c’est à dire qu’il est incapable de la mobiliser) en raison des douleurs. Un volumineux hématome apparaît le plus souvent sur l’épaule et dans le creux axillaire.

Une radiographie de l’épaule permet de confirmer le diagnostic. Elle permet également de préciser le type de fracture ainsi que son déplacement. Un bilan complémentaire par un scanner est souvent réalisé afin d’affiner l’analyse de la fracture.

En cas de fracture non déplacée, le traitement orthopédique (non chirurgical) est souvent recommandé. Il faut alors mettre au repos l’épaule le temps que la consolidation puisse se faire. Des contrôles radiographiques réguliers permettent de définir à quel moment la mobilisation de l’épaule peut à nouveau être permise.

Les fractures du col chirurgical sont traitées chirurgicalement lorsque le déplacement est important, en particulier lorsqu’il existe une perte de contact entre la tête humérale et la diaphyse.

Les fractures déplacées intéressant les tubérosités ainsi que les fracture céphalo-tubérositaires déplacées doivent être opérées. Les tendons de la coiffe des rotateurs qui permettent de mobiliser l’épaule prennent en effet leur insertion sur ces tubérosités. Si ces dernières consolident en mauvaise position, les tendons ne peuvent plus fonctionner normalement. Cela entraîne alors une impotence fonctionnelle importante de l’épaule.

Quel que soit le type de fracture, l’objectif de la chirurgie est dans un premier temps de réduire la fracture (remettre les différents fragments en place), avant de la stabiliser. En fonction de la fracture, la technique opératoire utilisée ainsi que le matériel utilisé peuvent varier :

• Les fracture du col chirurgical sont souvent stabilisées par une plaque vissée ou par clou centro-médullaire
• Les fractures des tubérosités peuvent être stabilisées par une plaque ou par de simples vis. Il est également possible de les stabiliser par des ancres et du fil comme en utilisant des techniques chirurgicale similaires à ce qui est utilisé pour les réparations de rupture de la coiffe des rotateurs.

Dans certains cas, la fracture peut être particulièrement complexe. On dit alors qu’elle est comminutive. La chirurgie ne permet pas alors de reconstruire l’extrémité proximale de l’humérus. Pour ces patients, la seule solution envisageable est la mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée. La réalisation de ce type de chirurgie est particulièrement indiquée pour les patients âgés de plus de 65 ans. Lorsque les patients sont plus jeunes, il faut discuter de la mise en place d’une prothèse humérale simple associée à une reconstruction des tubérosités autour de la prothèse.

Quel que soit le type de chirurgie réalisée, il est indispensable de protéger l’ostéosynthèse ou la prothèse d’épaule par une immobilisation adaptée. La durée d’immobilisation ainsi que le délai auquel les soins de rééducation peuvent être entamés dépendent de la stabilité du montage réalisé pendant l’intervention. Si l’os est de bonne qualité et que les implants mis en place permettent de maintenir les fragments osseux de façon fiable, une rééducation précoce peut être envisagée. Dans le cas contraire, il faudra différer cette rééducation en gardant à l’esprit que plus la rééducation est réalisée tardivement, plus il sera difficile et long de récupérer les amplitudes articulaires.

Le traitement orthopédique est envisagé lorsqu’il n’existe pas de déplacement important de la fracture. Il est alors particulièrement important de mettre en place une immobilisation adaptée afin que cette fracture ne se déplace pas. La contention doit être conservée jusqu’à ce que la fracture soit suffisamment stable pour entamer la mobilisation, soit habituellement 3 à 4 semaines. A ce délai, il n’y a pas pour autant encore de consolidation : il faut donc que la rééducation soit douce et progressive. Il ne faut pas pour autant attendre que la fracture soit entièrement consolidée afin d’éviter l’évolution vers une raideur trop importante.

Pendant les premières semaines suivant le traumatisme, il est fréquent d’observer une migration de l’hématome de la fracture vers le thorax ou vers le coude. Parfois, les douleurs au coude peuvent laisser croire qu’un traumatisme est passé inaperçu. Ces douleurs disparaissent cependant spontanément avec la disparition de l’hématome.

La récupération fonctionnelle dépend du type de la fracture initiale. Cependant, la récupération prend toujours plusieurs mois (entre 6 et 12 mois). Il est souvent envisageable de reprendre les gestes simples de la vie quotidienne et la conduite automobile à 3 mois. La reprise des activités sportives et de force est rarement possible avant 6 mois. Le résultat définitif est difficilement appréciable avant la fin de la première année.

A terme, il est fréquent d’observer des séquelles permanente à type de raideur de l’épaule avec quelques difficultés pour mobiliser la main en hauteur ou mettre la main derrière le dos. Il est aussi fréquent de ressentir des douleurs de son épaule lors des changements de temps.

Lorsque la fracture est traitée orthopédiquement, le risque principal est le déplacement secondaire de la fracture. Il est alors possible d’envisager secondairement un traitement chirurgical. Cette prise en charge différée est souvent plus complexe qu’une chirurgie de première intention.

Les complications spécifiques de la chirurgie concernent les complications vasculaires ou neurologiques : elles sont cependant peu fréquentes. A distance, il existe également un risque d’infection.

Lorsqu’une ostéosynthèse a été réalisée, un déplacement secondaire du matériel et de la fracture est possible, particulièrement en cas de non-respect des consignes d’immobilisation.

A distance, on observe parfois un affaissement de la tête humérale évoluant ensuite vers une arthrose. Cela correspond à une nécrose de la tête humérale. Cette complication est liée à l’interruption des vaisseaux vascularisant la tête humérale en raison du déplacement initial de la fracture. La mise en place différée d’une prothèse d’épaule peut alors parfois être envisagée.

Lorsqu’une prothèse d’épaule a été mise en place, l’instabilité de cette dernière et la survenue de luxations des implants sont rarement rencontrées.

L’apparition secondaire d’une raideur de l’épaule est enfin toujours possible, quel que soit le type de la fracture et le traitement mis en place. Des soins de rééducations seront donc à envisager dans tous les cas.